ご注文FAX用紙

ご注文日　　【　　　月　　　日（　　）】

送信枚数　　　　　　／　　　　枚中

ご
依
頼
主
様

ご
住
所

〒　　　　　　-

TEL　　　　　　-　　　　　　-　　　　　　　FAX　　　　　　-　　　　　　-

緊急連絡先（※携帯電話などなるべくお書き下さい）　　　　　　-　　　　　　-　　　　　　　　　

お
名
前

フリガナ

様　

※FAX注文の場合クレジットカードは、ご使用になれません。

無料
メルマガ

フジスイサン海産物情報無料メール会員　　□入会済み　□入会希望　□必要なし
※【□内にチェックを入れて下さい】　

メールアドレス：

お支払方法

□代引き　　　□前払い銀行振込
※【□内にチェックを入れて下さい】

お
届
け
先
①

ご
住
所

〒　　　　　　-

TEL　　　　　　-　　　　　　-　　　　　　　緊急連絡先　　　　　　-　　　　　　-

お
名
前

フリガナ

様　

※ご依頼主とお届け先が
同じ場合、お届け先の
ご住所、お名前の欄に
「同上」とお書き下さい

商品コード	商　品　名	価　格	数　量	備　考：（のし、メッセージカード等）
		円	個
		円	個
		円	個
		円	個
		円	個
		円	個
■ご希望到着日　【　　　月　　　日（　　）】　※ご注文日より５日目以降をご指定下さい。
■時間帯のご指定　□午前　　□午後　　□夕方　　□夜間　※【□内にチェックを入れて下さい】

店舗記入欄	商品数量	商品金額合計	送料	手数料	請求額
店舗記入欄	個	円	円	円	円

株式会社フジスイサン　　FAX　0836-33-6600